Полис ОМС

[Дайсон]

Арбитражный суд Камчатского края отказал в удовлетворении заявления ООО «Байкальская Медицинская компания» (ООО «БМК») о признании недействительными решений комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края (ТФОМС), которыми обществу были уменьшены суммы оплаты за оказанную медицинскую помощь и начислены штрафы. Общая сумма финансовых санкций составила 523 469 руб.

Как следует из материалов дела, в 2024 году между ТФОМС, страховой медицинской организацией АО «СОГАЗ-Мед», и ООО «БМК» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В рамках этого договора общество оказывало пациентам, в том числе, услуги по проведению перитонеального диализа.

По результатам медико-экономических экспертиз, проведенных страховой компанией, а затем повторных экспертиз, организованных ТФОМС, было установлено, что в мае и июне 2024 года в отношении одной пациентки ООО «БМК» выставило к оплате счета по тарифам, предусмотренным для лечения в условиях дневного стационара. Однако, как показала проверка медицинской документации, фактически пациентка, проживающая в отдаленной местности (более 500 км от диализного центра), получала лечение на дому. Перитонеальный диализ проводился ею самостоятельно, а осмотры врача-нефролога фиксировались лишь несколько раз в месяц (6 раз в мае и 6 раз в июне), что не соответствует критериям лечения в условиях дневного стационара.

Эксперты ТФОМС пришли к выводу, что в данном случае медицинская помощь должна была оплачиваться по тарифам, установленным для амбулаторного лечения, которые являются более низкими.

Таким образом по результатам проведенной экспертизы общая сумма финансовых санкций к ООО «БМК» составила 523 469 руб. (из них денежные средства, не подлежащие уплате медицинской организации со стороны страховой медицинской организации – 342 362 руб. и 181 106 руб. штрафов).

Не согласившись с решениями ТФОМС, общество обратилось в суд, полагая, что услуги должны оплачиваться по тарифу дневного стационара, а также ссылаясь на то, что амбулаторные объемы помощи не были предусмотрены договором.

Суд, изучив обстоятельства дела и доводы сторон, пришел к выводу, что решения ТФОМС являются законными и обоснованными. Суд указал, что:

- тарифным соглашением и территориальной программой ОМС на 2024 год было прямо предусмотрено проведение перитонеального диализа как в условиях дневного стационара, так и в амбулаторных условиях;

- представленная медицинская документация подтверждает, что фактически пациентка находилась на амбулаторном лечении, а не в дневном стационаре, так как ежедневный контроль врача не осуществлялся;

- выставление счетов по несоответствующему тарифу является нарушением, за которое предусмотрены финансовые санкции, включая уменьшение оплаты и штраф;

- ООО «БМК» знало об установленных объемах медицинской помощи, но не обращалось в комиссию для их перераспределения, приняв на себя риски.

Суд также отметил, что сама по себе обязанность оказывать помощь всем застрахованным не освобождает медицинскую организацию от соблюдения установленного порядка оплаты и тарификации, а получение средств по более высокому тарифу при фактическом оказании помощи в иных условиях может привести к неосновательному обогащению за счет целевых средств ОМС.

Суд решил полностью отказать в удовлетворении требований ООО «Байкальская Медицинская компания» о признании недействительными решений комиссии ТФОМС Камчатского края от 13.11.2024. С общества в доход федерального бюджета взыскано 100 000 руб. государственной пошлины.

Решение суда было обжаловано и оставлено в силе 5 арбитражным апелляционным судом.

* С судебными актами по делам А24-2789/2025 можно ознакомиться с помощью Картотеки арбитражных дел http://kad.arbitr.ru.

https://t.me/tgpresssudkam/2597

[Stormwell]

Стоматологов пусть лучше проверят которые лечат вроде как по полису, но в тоже время не забывают взять за каждый приём от 2т.р. но в основном выходит 3-5